Bệnh bạch hầu - diphtheria | Bệnh Học

Bệnh bạch hầu - diphtheria

I. Đại cương

  • Tiếng Anh diphtheria có nguồn gốc từ tiếng Hy Lạp có nghĩa là “miếng da động vật”, do bệnh thường đặc trưng bằng một lớp màng giả (pseudomembrane) trong họng hầu hay trong mũi, trên da. Là một bệnh truyền nhiễm cấp tính gây nên do ngoại độc tố của vi khuẩn bạch hầu, tên khoa học là Corynebacterium diphtheriae.
  • Hippocrates mô tả lần đầu tiên vào thế kỷ thứ 5 trước Công nguyên.
  • Klebs năm 1883 quan sát được vi khuẩn bạch hầu ở màng giả bạch hầu. Năm 1888, Roux và Yersin mô tả sự hiện diện của độc tố bạch hầu.
  • Theobald Smith năm 1909 đã chứng minh rằng độc tố (toxin) bị trung hoà bởi kháng độc tố (antitoxin) tạo nên phức hợp Độc tố-Kháng độc tố (Toxin-Anti-Toxin complex, TAT) vẫn giữ nguyên tính sinh miễn dịch nhưng lại không gây nên các phản ứng tại chỗ.
  • Schick năm 1913 mô tả p.pháp thử phản ứng trên da (skin test) nhằm phát hiện đáp ứng miễn dịch của người đối với bệnh bạch hầu.
  • Ramon 1929 - mô tả phương pháp biến đổi độc tố bạch hầu thành dạng giải độc, nhưng vẫn có khả năng gây miễn dịch bằng cách xử lý̀ với formaldehyde. Sản phẩm được gọi là giải độc tố (toxoid). Đó là một trong những loại vaccine bạch hầu an toàn nhất mọi thời đại.
  • Freeman 1951 - đưa ra một phát minh quan trọng rằng các chủng gây bệnh (có khả năng sản xuất độc tố) có tính ly giải (lysogenic - nghĩa là chúng bị nhiễm một loại thực khuẩn bệnh), trong khi các chủng không ly giải thì không có độc lực. Sau đó người ta phát hiện rằng gene chịu trách nhiệm cho qui trình sản xuất độc tố nằm trên ADN [thực khuẩn bệnh] này.
  • Pappenheimer 1960 - tại Đại Học Harvard khảo sát tác động của độc tố bạch hầu lên các tế bào Hela, và đi đến kết luận độc tố có khả năng ức chế qui trình tổng hợp protein, thông qua cơ chế phong tỏa sự vận chuyển các amino acid của các ARN vận chuyển (tRNA) đến ribosome, khi bào quan tiến hành tổng hợp chuỗi polypeptide. Họ cũng phát hiện rằng, tác động này của độc tố bạch hầu, có thể bị phong tỏa, nếu trước đó kháng độc tố bạch hầu được sử dụng. Sau đó cơ chế chính xác về tác động của độc tố được xác lập và trở thành minh hoạ kinh điển của ngoại độc tố (exotoxin) vi khuẩn.
  • Corynebacterium diphtheriae là một trực khuẩn gram dương không di động. Vi khuẩn chỉ sản xuất được độc tố (tính sinh độc tố: toxigenicity) khi chính bản thân vi khuẩn này bị nhiễm một loại virus đặc biệt gọi là thực khuẩn bào (bacteriophage) có mang thông tin di truyền của độc tố (gọi là toxigene). Chỉ có những chủng vi khuẩn có khả năng sinh độc tố mới gây bệnh nặng.
  • Dưới kính hiển vi, vi khuẩn rất mảnh có dạng hình dùi trống, hình que và sắp xếp đặc trưng như hình hàng rào..̣.
    Vi khuẩn bạch hầu có ba type sinh học là gravis, intermedius và mitis theo thứ tự khả năng gây bệnh giảm dần. Cả ba type nên đều có khả năng sinh độc tố nhưng thể bệnh nặng thường do type gravis (gravis: nặng).

II.Dịch tễ

  • Tỉ lệ mắc bệnh rất cao và gây thành dịch trước kỷ nguyên giải độc tố. Từ khi sản xuất được giải độc tố và việc thực hiện tiêm phòng theo chương trình tiêm chủng mở rộng (EPI: Expanded Programme of Immunisation) thì tỉ lệ này giảm xuống một cách ngoạn mục. Tuy nhiên bệnh không phải đã được loại bỏ hẳn. Thỉnh thoảng vẫn có những trường hợp bệnh rải rác được chẩn đoán.
  • Chính vì các chương trình tiêm chủng mở rộng nên tỉ lệ bệnh giảm xuống, nhưng những người không tiêm chủng sẽ không có cơ hội phát triển miễn dịch tự nhiên, do đó khi mắc bệnh, bệnh thường nặng nề hơn.
  • Ổ chứa bệnh là người. Trong các vụ bùng phát-trẻ em thường là những cơ thể mang mầm bệnh thoảng qua. Phương thức lây truyền chủ yếu là từ người sang người thông qua các hạt tiết của đường hô hấp. Hiếm gặp hơn là phương thức lây trực tiếp từ tổn thương của bạch hầu da.
  • Khả năng lây nhiễm tuỳ thuộc và sự hiện diện của vi khuẩn sống trong các chất tiết hô hấp hay trong các tổn thương bạch hầu. Thời gian lây truyền của một người mang vi khuẩn thường là trong khoảng 2 tuần và hiếm khi kéo dài đến 4 tuần nếu không được điều trị kháng sinh. Tuy nhiên những người mang vi khuẩn mạn tính (chronic carrier) có thể phát tiết vi khuẩn trong 6 tháng. Điều trị kháng sinh nhanh chóng triệt tiêu khả năng truyền bệnh này.

III.Bệnh sinh

  • Vi khuẩn xâm nhập vào hầu họng ở những cơ thể nhạy cảm (không có miễn dịch chống bệnh bạch hầu). Tại đây tiết ra độc tố có khả năng ức chế qui trình tổng hợp của tế bào, do đấy làm chết tế bào và hình thành các màng giả tại chỗ. Từ đây độc tố bạch hầu có thể được hấp thu vào máu, theo tuần hoàn đi khắp cơ thể. Chính độc tố lưu hành nên là nguyên nhân gây nên tổn thương ở các cơ quan xa như viêm cơ tim, viêm dây thần kinh, giảm tiểu cầu và protein niệu.
  • Độc tố bạch hầu là một ngoại độc tố cấu tạo bởi một chuỗi polypeptide chứa Domain A (Active: hoạt tính, hoạt động) và Domain B (Binding: gắn). Độc tố gắn với các thụ thể (receptor) đặc hiệu trên bề mặt tế bào (thụ thể HB-EGF receptor: heparin-binding epidermal growth factor) và được vận chuyển vào nội bào nhờ qui trình nhập bào (endocytossis) qua trung gian thụ thể. Trong các thể nhập bào này, phần A của độc tố sẽ bị cắt rời khỏi phần B và đi vào bào tương. Một khi đã vào được bào tương, phần A sẽ tự hình thành cấu trúc không gian của nó nghĩa là hồi phục khả năng hoạt động của một enzyme và phát huy tác động ức chế tổng hợp protein của tế bào.
  • Biểu hiện lâm sàng của bệnh bạch hầu do chủng kháng sinh độc tố thường nhẹ nhàng hơn. Trong một số trường hợp hiếm, bệnh cảnh lâm sàng nặng nề nhưng không phát hiện được chủng sinh độc tố có thể là do mẫu bệnh phẩm không đủ.

IV. Đặc điểm lâm sàng

  • Thời kỳ ủ bệnh thường từ 2 đến 5 ngày (thay đổi từ 1 đến 10 ngày).
  • Hầu như tất cả các tổ chức niêm mạc đều có thể biểu hiện bệnh. Để thuận tiện trong thực hành lâm sàng, bệnh bạch hầu thường được chia thành các thể theo vị trí biểu hiện.

1. Bạch hầu mũi

  • Trước thường khó phân biệt với các bệnh viêm mũi họng cấp lâm sàng.
  • Bệnh cũng biểu hiện bằng xuất tiết mủ-nhầy (chất xuất tiết chứa cả mủ lẫn dịch tiết niêm mạc) đôi khi có lẫn máu.
  • Thường sẽ phát hiện được một mảng trắng ở vách ngăn mũi nếu thăm khám cẩn thận.
  • Thể bệnh này thường tương đối nặng và độc tố ở vị trí này được hấp thu nhanh vào máu.
  • Điều trị nhanh chóng bằng kháng độc tố và kháng sinh.

2.Bạch hầu họng và hạnh nhân

  • Là thể bệnh thường gặp nhất của bạch hầu. Nhiễm trùng tại vị trí này thường kéo theo sự hấp thu độc tố và máu rất nhiều.
  • Khởi phát viêm họng thường âm ỉ.
  • Bệnh có thể biểu hiện sớm bằng các dấu hiệu như mệt mỏi toàn thân, đau cổ họng, chán ăn, sốt nhe.
  • Sau 2 đến 3 ngày, một lớp màng mỏn trắng xanh xuất hiện và lan rộng dần. Màng giả có thể chỉ khu trú ở khu vực hạnh nhân (tên gọi thông thường là Amiđan) hoặc có thể lan rộng bao phủ cả màn hầu. Thường khi bệnh nhân đến với thầy thuốc thì lớp màng giả đã chuyển sang màu xanh xám hoặc màu đen nếu có chảy máu. Chu vi của lớp màng giả này chỉ có biểu hiện sưng nề nhẹ. Nếu cố gắng bóc lớp màng này ra thì dễ dàng gây chảy máu. Nếu màng giả lan rộng thì có thể gây tắc nghẽn đường hô hấp .
  • Bệnh nhẹ có thể lành bệnh nhưng nếu độc tố được hấp thu với lượng nhiều thì có thể có những biểu hiện nhiễm độc như phờ phạc, xanh tím, mạch nhanh, đờ đẫn, hôn mê và có thể tử vong trong vòng 6 đến 10 ngày. Sốt thường không cao mặc dầu bệnh nhân biểu hiện nhiễm độc cực kỳ nặng nề.
  • Bệnh nhân mắc bệnh nặng có thể biểu hiện phù nề vùng dưới hàm và sưng các hạch bạch huyết vùng cổ tạo nên một dấu hiệu lâm sàng rất đặc trưng gọi là dấu hiệu bạnh cổ bò (bullneck).

3. Bạch hầu thanh quản

  • Có thể do bạch hầu họng lan xuống nhưng cũng có thể do bệnh tại chỗ. Đó là thể bệnh tiến triển nhanh và cực kỳ nguy hiểm.
  • Dấu hiệu lâm sàng gồm sốt, khản giọng, ho ông ổng như chó sủa (barking cough). Do thanh quản là nơi hẹp nhất của đường thở nên nếu màng giả bạch hầu phát triển ở đây, nguy cơ gây tắt nghẽn đường thở rất nhanh đưa đến hôn mê và tử vong.

4. Bạch hầu da

  • Thường gặp ở những vùng nhiệt đới có thể do nơi đây tỉ lệ bệnh lưu hành cao hơn và nhiều người có miễn dịch tự nhiên với bệnh.
  • Đó là một thể bệnh nhẹ và chủng gây bệnh thường kháng sinh độc tố. Biểu hiện có thể dưới hình thức một ban da vảy hoặc một vết mạn tính có bờ rõ

5.Bạch hầu ở vị trí khác có thể gặp là kết mạc mắt, niêm mạc vùng âm hộ-âm đạo hoặc lỗ tai ngoài.

V. Biến chứng

  • Tất cả các biến chứng của bệnh bạch hầu kể cả tử vong đều là hậu quả của độc tố. Mức độ trầm trọng của bệnh và biến chứng thường tương quan với mức độ lan toả của tổn thương tại chỗ. Độc tố tại vị trí tổn thương ban đầu nếu được hấp thu vào máu và gây nên biến chứng ở các cơ quan xa.
  • Biến chứng hay gặp nhất trong bệnh bạch hầu là viêm cơ tim và viêm dây thần kinh.

    • Viêm cơ tim thường biểu hiện bằng các rối loạn nhịp. Biểu hiện có thể là bloc nhĩ thất ở các mức độ khác nhau, đôi khi phân li nhĩ thất, rung thất kèm suy tim. Điều trị cực kỳ khó khăn, đôi khi phải dùng máy tạo nhịp: Biến chứng có thể xảy ra trong giai đoạn toàn phát của bệnh hoặc cũng có thể xảy ra chậm và tuần sau khi bệnh đã khỏi. Khi viêm cơ tim xuất hiện sớm trong những ngày đầu của bệnh, tiên lượng thường rất đen tối, tỉ lệ tử vong rất cao.
    • Viêm dây thần kinh thường ảnh hưởng đến dây thần kinh vận động và thường hồi phục hoàn toàn nếu bệnh nhân không tử vong và biến chứng khác.
  • Các biến chứng khác:

    • Viêm kết mạc mắt hoặc suy hô hấp do tắt nghẽn đường hô hấp có thể xảy ra ở trẻ em, đặc biệt là nhũ nhi.
    • Liệt màn khẩu cái (màn hầu) thường xuất hiện và tuần thứ ba của bệnh.
    • Liệt các dây thần kinh vận nhãn, cơ chi và liệt cơ hoành có thể xảy ra vào ̀ tuần thứ năm của bệnh.
    • Viêm phổi và suy hô hấp có thể xuất hiện do hậu quả của liệt cơ hoành.
  • Tử vong vào khoảng 5 đến 10%, có thể tăng cao đến 20% ở trẻ em dưới 5 tuổi, và người lớn trên 40 tuổi. Tỉ lệ tử vong của bệnh bạch hầu dường như không thay đổi trong 50 năm qua.

VI. XN cận lâm sàng

  • Làm ngay sau khi thăm khám bệnh nhân, nếu nghi ngờ bệnh (dựa và các yếu tố dịch tễ, miễn dịch, biểu hiện lâm sàng) thì động tác quan trọng nhất là lấy giả mạc hoặc phết bệnh phẩm ở chỗ tổn thương nghi ngờ bạch hầu. Và nếu lâm sàng nghi ngờ bạch hầu thì nên tiến hành điều trị ngay mà không chờ kết quả cận lâm sàng.
  • Xét nghiệm nhanh nhờ vaò nhuộm Gram và nhuộm Kennyon. Vi khuẩn có thể bắt màu nhuộm Gram dương, mảnh, hình dùi trống, sắp xếp theo kiểu hình hàng rào hoặc hình hồng thập tự̣. Không thấy C. diphtheriae khi nhuộm cũng không thể loại trừ nguyên nhân bạch hầu.
  • Chẩn đoán xác định nhờ vào việc cấy và định danh vi khuẩn nhưng qui trình này thường đòi hỏi thời gian. Ngoài việc nuôi cấy nhằm phân lập C. diptheriae thì bệnh phẩm cũng được nuôi cấy trên đĩa thạch chứa máu để phát hiện liên cầu khuẩn tan máu và loại vi khuẩn này cũng có thể gây nên biểu hiện tại chỗ trong hầu họng giống với bạch hầu.

VII. Điều trị

1.Điều trị bằng kháng độc tố

  • Kháng độc tố bạch cầu được điều chế từ huyết thanh ngựa được sử dụng lần đầu tiên ở Hoa Kỳ vaò năm 1891. Trước đó kháng độc tố được dùng phòng bệnh cho những người có tiếp xúc với nguồn lây,̀ tuy nhiên hiện nay chỉ dùng cho những người mắc bệnh thật sự.
  • Kháng độc tố không có khả năng trung hoà phần độc tố đã gắn và tổ chức mà chỉ trung hoà được độc tố lưu hành trong máu và ngăn ngừa bệnh không tiến tiển nặng hơn.
  • Một nguy cơ khi dùng kháng độc tố là khả năng xảy ra sốc phản vệ do đã có KT trước khi dùng kháng độc tố (thường là lượng lớn) cần phải thử test mẩn cảm.

2.Kháng sinh

  • Liệu trình kháng sinh thường kéo dài trong 14 ngày.
  • Thuốc thường sử dụng là Erythromycine uống hoặc tiêm (liều 40mg/kg/ngày, tối đa 2 g/ngày).
  • Một loại kháng sinh khác cũng thể dùng là Procaine Penicilline G tiêm hằng ngày (liều 300 000 đơn vị/ngày cho trẻ các nặng từ 10 kg trở xuống và 600 000 đơn vị/ngày cho bệnh nhân các nặng trên 10kg).
  • Bệnh thường khá lên sau khi dùng kháng sinh đúng liều 48 giờ. Tuy nhiên sau liệu trình kháng sinh cần cấy lại bệnh phẩm ngay chỗ tổn thương cũ để xác định là đa ̃sạch vi khuẩn hoàn toàn chưa.

3. Điều trị dự phòng

  • Những người có tiếp xúc thân mật với nguồn lây như người trong cùng một gia đình thì tuỳ theo lứa tuổi có thể tiêm nhắc lại mũi vaccine bạch hầu
  • Những người này nhất thiết phải được điều trị bằng kháng sinh. Kháng sinh có thể dùng liều duy nhất bằng benzathine penicilline G (600 000 đơn vị cho trẻ dưới 6 tuổi và 1 200 000 đơn vị cho người trên 6 tuổi. Hoặc có thể dùng kháng sinh erythromycine đường uống trong 6 đến 10 ngày (liều 40mg/kg/ngày cho trẻ em và 1 g/ngày cho người lớn).
  • Những người lành mang vi khuẩn (carrier) trong cộng đồng cũng cần được điều trị kháng sinh như trên và phải theo dõi  sát. Nên dùng kháng độc tố ngay lập tức khi có những dấu hiệu đầu tiên của bệnh.
    Những người có tiếp xúc với bệnh nhân mắc bệnh bạch hầu ở da cũng nên được điều trị bằng kháng sinh như nên trên. Tuy nhiên nếu chủng bạch hầu này không sinh độc tố thì việc kiểm soát nguồn lây không đặt ra.

VIII. Phòng bệnh

  • C.t tiêm chủng QG: Bạch hầu là một bệnh nằm trong chương trình tiêm chủng mở rộng quốc gia.
  • DTP: Thường Vaccine được kết hợp với các vaccine khác để giảm số lần tiêm cho trẻ. Loại vaccine thường dùng là DTP (D-Diphtherria: Bạch hầu; T-Tetanus: uốn ván; P-Pertussis: ho gà tuy nhiên thành phần vaccine ho gà thường gây phản ứng phụ cho trẻ như sốt cao, có giật…
  • DTaP: nên người ta chuộng vaccine DTaP hơn (Hai thành phần đầu giống với loại vaccine kể trên các phần ho gà không dùng vi khuẩn ho gà nữa mà chỉ dùng một thành phần của vi khuẩn này thôi: aP- acellular pertussis).
  • Lịch tiêm chủng:

    • Thông thường là 4 mũi vào các tháng tuổi 2, 4, 6 và 16 đến 18.
    • Ba mũi đầu tiên nên cách nhau ít nhất là 4 tuần.
    • Mũi thứ tư nên cách mũi thứ ba ít nhất là 6 tháng và không nên tiêm trước 12 tháng tuổi.
    • Nếu mũi tiêm thứ 4 thực hiện trước khi trẻ được 4 tuổi (trước lần sinh nhật thứ 4) thì nên tiêm mũi tiêm nhắc lại (mũi booster) khi trẻ được 5 đến 6 tuổi. Tuy nhiên nếu mũi thứ tư tiêm sau sinh nhật lần thứ 4 thì không cần tiêm mũi thứ năm.
  • Phản ứng phụ của vaccine bạch hầu:

    • Phản ứng tại chỗ thường nhẹ nhàng như đau chỗ bị tiêm, da chỗ tiêm cứng hơn nhưng không phù nề lan toả. Những phản ứng này thường tự giới hạn và không cần điều trị. Hạt sẩn chỗ tiêm có thể tồn tại và tuần nhưng không nguy hiểm.
    • Phản ứng toàn thân như sốt thường ít xảy ra.
    • Phản ứng tại chỗ nặng nề hay là phản ứng kiểu Arthur (Arthur-type reaction) có thể xảy ra khi tiêm các vaccine chưa giải độc tố bạch hầu hoặc uốn ván. Triệu chứng thường xuất hiện trong vòng 2 đến 8 giờ sau khi tiêm. Biểu hiện là sưng nề lan toả từ khuỷu tay đến khớp vai gây đau nhức nhiều. Hiện tượng này thường xảy ra ở người lớn đã có sử dụng giải độc tố trước đây. Những người này thường có nồng độ  kháng độc tố lưu hành trong máu rất cao. Chính vì vậy ở những bệnh nhân này người ta khuyên không nên dùng mũi booster cấp cứu (như khuyến cáo trong phần điều trị phòng ngừa).
    • Phản ứng toàn thân nặng như nổi mề đay, sốc phản vệ hay biến chứng thần kinh có ghi nhận nhưng cực kỳ hiếm gặp.
  • Mặc dù các phản ứng phụ nêu trên có thể xảy ra, nhìn chung vaccine giải độc tố bạch hầu là một vaccine an toàn được Tổ Chức Y Tế Thế Giới khuyến cáo sử dụng.